Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є поширеним порушенням дихання, яке характеризується повторними епізодами обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну, інтермітуючою гіпоксемією та фрагментацією сну. Для анестезіолога СОАС має особливе значення через підвищений ризик труднощів із забезпеченням прохідності дихальних шляхів, дихальної депресії, післяопераційної гіпоксемії та серцево-судинних ускладнень. Значна частина пацієнтів залишається недіагностованою до оперативного втручання.
Водночас периопераційний період створює декілька можливостей для активного зниження цього ризику: стандартизований скринінг, передопераційна оптимізація, індивідуалізація анестезіологічної тактики, післяоперацій
Сучасний підхід передбачає розгляд СОАС як модифікованого периопераційного фактора ризику, на який можна впливати на кожному етапі лікування. Саме тому своєчасне виявлення пацієнта з СОАС та інтеграція цієї інформації в анестезіологічний план є важливими складовими безпечної периопераційної допомоги.
Першою можливістю зниження ризику є стандартизований скринінг. У пацієнтів без встановленого діагнозу доцільним є використання опитувальника STOP-Bang. Опитувальник дозволяє швидко визначити пацієнтів із високою ймовірністю СОАС.
| Напрямок оцінки | Основні завдання |
| Скринінг СОАС | STOP-Bang, анамнез хропіння та апное |
| Дихальні шляхи | Mallampati, відкривання рота, рухливість шиї, оцінка потенційно складної інтубації |
| Коморбідність | Ожиріння, АГ, серцево-судинна та легенева патологія |
| PAP-терапія | Наявність діагнозу, прихильність до CPAP/APAP, ефективність лікування |
| Периопераційний ризик | Тип операції, передбачувана потреба в опіоїдах, тривалість втручання |
| План після операції | Рівень моніторингу, необхідність PAP-терапії, критерії безпечного переведення |
Пацієнтам із відомим СОАС, які використовують CPAP/APAP, доцільно продовжувати призначену терапію. У пацієнтів із підозрою на СОАС та ознаками тяжкої кардіопульмональної патології може бути необхідною додаткова передопераційна оцінка та оптимізація.
Клінічний випадок
Пацієнт, 58 років, госпіталізований до ДНУ “ЦІМТ НАН України” у плановому порядку для виконання тотального ендопротезування правого колінного суглоба з приводу деформуючого гонартрозу III ступеня з вираженим больовим синдромом та стійким порушенням функції кінцівки. Зріст 176 см, маса тіла 112 кг, ІМТ 36,2 кг/м². Із супутньої патології — артеріальна гіпертензія II стадії, медикаментозно контрольована. Раніше діагноз СОАС не встановлювався, CPAP-терапію пацієнт не отримував.
Під час передопераційного опитування пацієнт повідомив про хропіння, часті нічні пробудження, ранкову сухість у роті та денну сонливість. За словами дружини, періодично спостерігалися паузи дихання під час сну. За STOP-Bang отримано 7 балів: хропіння, денна втомлюваність, спостережувані апное, артеріальна гіпертензія, ІМТ >35 кг/м², вік >50 років, чоловіча стать. Пацієнта віднесено до групи високого ризику СОАС.
При оцінці дихальних шляхів: Mallampati III, відкривання рота близько 4 см, коротка масивна шия, рухливість шийного відділу збережена. З огляду на високий ризик СОАС, ожиріння, передбачувану потребу в післяопераційному знеболенні та потенційно складне забезпечення дихальних шляхів анестезіологічний план був сформований до операції. Оскільки ознак декомпенсованої кардіопульмональної патології не було, сам факт високої ймовірності СОАС не розцінювався як безумовна підстава для відтермінування планового втручання.
З метою зменшення системного впливу седативних та опіоїдних препаратів обрано спінальну анестезію у поєднанні з периферичною регіонарною аналгезією та мультимодальним післяопераційним знеболенням. Седація була мінімальною. Упродовж операції проводився стандартний моніторинг гемодинаміки, вентиляції та оксигенації; клінічно значущих епізодів десатурації не зареєстровано. Одночасно була забезпечена готовність до розширеного контролю дихальних шляхів у разі необхідності переходу до загальної анестезії.
Після завершення операції пацієнта переведено до палати післяопераційного спостереження з піднятим головним кінцем ліжка та безперервною пульсоксиметрією. Для аналгезії застосовано мультимодальну схему з мінімізацією системних опіоїдів. У першу післяопераційну ніч під час засинання двічі зареєстровано короткочасне зниження SpO₂ до 88–89 % з відновленням після пробудження та зміни положення тіла. Враховуючи повторні епізоди десатурації та високий передопераційний ризик СОАС, посилений респіраторний моніторинг було продовжено; пацієнта додатково направлено на профільне обстеження для підтвердження діагнозу та визначення показань до CPAP-терапії.
Подальший післяопераційний перебіг — без респіраторних і серцево-судинних ускладнень. На тлі адекватного мультимодального знеболення потреба в опіоїдах залишалася мінімальною, ранню активізацію розпочато наступного дня.
Скринінг STOP-Bang дозволив виявити високий ризик СОАС до операції; оцінка дихальних шляхів і коморбідності вплинула на анестезіологічний план; регіонарний компонент і мультимодальна аналгезія дали змогу зменшити опіоїдне навантаження; а безперервний контроль SpO₂ забезпечив своєчасне виявлення нічних десатурацій. Водночас високий ризик СОАС за відсутності ознак тяжкої декомпенсованої кардіопульмональної патології не став автоматичною причиною скасування операції.
Клінічний випадок також підкреслює значення післяопераційного етапу. Навіть за стабільного інтраопераційного перебігу прояви обструкції можуть виникати після операції під час сну. Тому критерії переведення пацієнта, тривалість моніторингу та рішення щодо CPAP-терапії мають визначатися індивідуально з урахуванням вихідного ризику, характеру операції, потреби в опіоїдах і фактичних респіраторних подій.
У нашому Центрі ми впровадили алгоритм управління ризиком у вигляді єдиного периопераційного протоколу «скринінг — стратифікація — анестезія — аналгезія — моніторинг — CPAP-терапія», що підвищило безпеку в периопераційному періоді пацієнтів з СОАС.
